#最新【重啟普悠瑪事故調查,運安會公布關鍵事實資料:翻覆前司機將時速從140退到0、ATP關閉介面卻顯示「故障」】
2018年10月21日發生的台鐵6432次普悠瑪列車翻覆事故,造成18死、17人重傷、274人輕傷,促成飛安會改制為「國家運輸安全調查委員會(簡稱:運安會)」,擴大為統籌陸海空事故的獨立調查單位。雖然2018年底行政院組成的「1021鐵路事故行政調查小組」公布調查結果,但運安會成立後重啟調查。
今(21)日運安會公布普悠瑪案「事實資料報告」,呈現4個多月的調查成果,事實顯示,6432次列車的尤姓司機員在翻覆前一秒鐘時,將電門從140公里的位置退至off(停止),意即有意識到車速已經過快的問題;另外也發現,當尤姓司機員關閉「列車自動防護系統」(Automatic Train Protection,簡稱ATP)後5公里,駕駛介面上的「列車控制監視系統」(Train Control and Management Systems,TCMS)卻顯示「ATP故障」,根據這些事實,運安會預計8月公布最終調查報告。
■事故現場列車時速竟「歸零」、司機員意識到已超速,宜蘭地檢偵察時也質疑
《報導者》在普悠瑪事故週年製作專題時,曾經獨家專訪承辦的宜蘭地檢署檢察官們,當時檢察官就透露,事故10分鐘內抵達現場、進入駕駛室,卻發現「現場時速歸零」,為此約談當時參與的台鐵以及救難人員,追查到底是誰將關鍵的時速歸零。
宜蘭地檢署2019年6月針對該案偵察終結起訴,認定翻覆事件主因是列車超速行駛、而ATP遭關閉且無法監控;ATP遠端監視系統未連線則為肇事的導因。將關閉ATP並高速行駛的尤姓司機員、擔任機務處副處長期間負責擬定普悠瑪號測試計畫書的柳燦煌、曾為普悠瑪號試車小組成員的台鐵綜合調度所所長吳榮欽,依過失致死罪起訴。
(相關報導【檢方的殺手眼淚:起訴2主管仍「辦不了」台鐵官僚體系】https://bit.ly/2VLeSVR )
如今運安會的事實資料報告給了答案,負責報告的運安會鐵道專業小組召集委員李綱指出,出軌翻覆前一秒,根據調出的ATP、TCMS等四種數據對照還原車速驗證,當時司機員將電門手把的速度從140降至off,顯示司機員在當時是有意識到車速問題,但還原當時狀況,車頭的第八節車廂已經出軌。
李綱指出,出軌前8秒鐘,電門把手與車速都維持在140公里,直到16:49翻覆前1秒,紀錄到的電門把手數據是從140降至off,而之後都沒有其他紀錄,顯示這是最後一個動作。
■ATP關閉後人機介面顯示「ATP故障」,是否誤導司機員亦將進一步調查
經過運安會的調查,雖然普悠瑪號是日本車輛製造,但車上的TCMS人機介面是東芝電子零組件公司製造,發現司機員在16:17時關閉ATP,16:22時人機介面顯示「ATP故障」。運安會說明,人機介面的設定是隔離ATP的5公里會出現警示,只是這個警示所顯示的卻是「ATP故障」,這是否會造成司機員認知出現錯誤,是需要深究的重點。
運安會檢視TCMS的人機介面,發現在設計上,「隔離ATP與ATP故障」代碼雖然不同,但顯示的中文都是「ATP故障」,這部分將留到調查報告中,分析原因與給予具體的改善建議。
另外,事實資料報告中也清楚顯示,司機員在16:17關閉ATP後,直到16:47才通聯回報關閉,緊接著16:49通過85公里的速限標時,當時的時速是88公里,證明確實已經關閉ATP,否則應該會減速。
■使用英國系統模擬出事列車、找日本原廠還原損壞CF卡
運安會更首度在台灣使用英國的模擬系統,輸入上千筆參數直接模擬出事列車,試圖找出翻覆點,根據模擬結果是在K89+218.75的位置,當時車頭的第八節車廂右輪已經浮起來,導致左軌直接脫離軌道而翻覆。
最後運安會主委楊宏智說明,為了這次的調查,甚至把日本車輛原廠找來,重新還原原本已經損壞的CF記憶卡,成功取得總共八節車廂的所有數據,做了完整的探討,預計今年8月會完成事故調查報告,將所有的事證攤在陽光下,比照飛安的調查方式,建議改善並阻止下一次發生一樣的憾事。(文/嚴文廷;攝影/吳逸驊)
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